当前位置： 关于调整2016年城乡（城镇）居民 基本医疗保险医疗待遇的通知（郴人社发〔2015〕112号）
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郴州市人力资源和社会保障局 |
文件 |
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郴州市财政局 |
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郴州市卫生和计划生育委员会 |
郴人社发〔2015〕112号
关于调整2016年城乡（城镇）居民
基本医疗保险医疗待遇的通知
各县市区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会：
为切实保障我市参保居民的基本医疗保险待遇，不断提高居民的医疗保障水平，积极稳妥推进全市基本医疗保险制度改革，根据湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅《转发人力资源和社会保障部、财政部〈关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知〉（人社部发〔2015〕11号）》（湘人社发〔2015〕22号）文件的相关要求，参照《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）的结算标准，按照“以收定支、收支平衡”的原则，现将城乡（城镇）居民的有关医疗保险政策调整如下：
一、提高居民基本医疗保险基金的最高支付限额
2016年城乡（城镇）居民统筹基金的最高支付限额由原来的10万元上调到12万元。
二、提高居民基本医疗保险普通门诊统筹的报销比例和总额
2016年城乡（城镇）居民的普通门诊统筹的报销比例由原来的50%上调到60%，年度包干总额由原来的30元/人*年上调到50元/人*年。
三、适当扩大居民医疗保险的重大疾病病种范围
居民基本医疗保险的重大疾病病种在原来的儿童先天性心脏病、儿童白血病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药结核病、重性精神病、终末期肾病、聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗等8个病种的基础上，增加血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等18个病种，实行单病种结算管理。各病种的结算标准见附件，其中儿童先天性心脏病的各病种治疗结算标准，郴州市第一人民医院参照省级医院费用标准执行，除儿童先天性心脏病的其它病种，郴州市第一人民医院均按照省级医院费用标准的85%执行，郴州市的二级协议医院均按照省级医院费用标准的80%执行。
四、降低各县市统筹区参保居民在本市城区定点医院的转外就医自付比例
各县市统筹区的城镇参保居民，因病情需要，在本市内协议定点医院住院治疗的医疗费用，纳入市内异地联网结算管理，取消原转统筹区外就医需先行自付10%报销比例。
办理了转诊的各县市统筹区城镇参保居民，其在本市外、省内异地联网医院住院治疗的医疗费用，一并纳入省内异地联网结算管理，转外就医先行自付的比例，全市统一调整为10%。
五、待遇享受时间
本通知自2016年1月1日起实行。
附件：郴州市城乡居民基本医疗保险儿童先心病等26种重大疾病单病种结算标准
郴州市人力资源和社会保障局 郴 州 市 财 政 局
郴州市卫生和计划生育委员会
2015年12月28日
抄送：省人力资源和社会保障厅，省医疗工伤生育保险管理 服务局
郴州市人力资源和社会保障局办公室 2015年12月28日印发
附件：
郴州市城乡居民基本医疗保险儿童先心病等26种重大疾病单病种结算标准
单位：元
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序号 |
重大疾病病种 |
主要治疗方法 |
省级医院费用定额 |
报销比例 |
基金限额 |
|
|
1 |
儿童先心病 |
房间隔缺损 |
外科手术治疗 |
2.8万元(体重＜10kg) |
100% |
28000 |
|
外科手术治疗 |
2.2万元(体重10-15kg) |
100% |
22000 |
|||
|
外科手术治疗 |
2.1万元(体重＞15kg) |
100% |
21000 |
|||
|
介入治疗 |
2.6万元 |
100% |
26000 |
|||
|
室间隔缺损 |
外科手术治疗 |
2.8万元(体重＜10kg) |
100% |
28000 |
||
|
复合畸形手术治疗 |
3.3万元(体重＜10kg) |
100% |
33000 |
|||
|
外科手术治疗 |
2.4万元(体重10-15kg) |
100% |
24000 |
|||
|
复合畸形手术治疗 |
2.9万元(体重10-15kg) |
100% |
29000 |
|||
|
外科手术治疗 |
2.3万元(体重＞15kg) |
100% |
23000 |
|||
|
复合畸形手术治疗 |
2.8万元(体重＞15kg) |
100% |
28000 |
|||
|
介入治疗 |
3万元 |
100% |
30000 |
|||
|
序号 |
重大疾病病种 |
主要治疗方法 |
省级医院费用定额 |
报销比例 |
基金限额 |
|
|
1 |
儿童先心病 |
室缺合并肺动脉高压（中度以上，MPAP≥40mmhg） |
外科手术治疗 |
4.5万元 |
80% |
36000 |
|
动脉导管未闭 |
外科手术治疗 |
1万元 |
100% |
10000 |
||
|
介入治疗 |
2.2万元 |
100% |
22000 |
|||
|
肺动脉狭窄 |
外科手术治疗 |
3.2万元 |
100% |
32000 |
||
|
介入治疗 |
2.2万元 |
100% |
22000 |
|||
|
肺动脉瓣狭窄 |
外科手术治疗 |
2万元 |
100% |
20000 |
||
|
主动脉缩窄 |
外科手术治疗 |
4万元 |
80% |
32000 |
||
|
主动脉瓣狭窄 |
外科手术治疗 |
2.7万元 |
80% |
21600 |
||
|
法洛氏四联症 |
外科姑息手术治疗 |
3万元 |
80% |
24000 |
||
|
外科根治性手术治疗 |
5万元(体重＜10kg) |
80% |
40000 |
|||
|
外科根治性手术治疗 |
4.5万元(体重10-15kg) |
80% |
36000 |
|||
|
外科根治性手术治疗 |
4万元(体重＞15kg) |
80% |
32000 |
|||
|
完全性大动脉转位 |
外科手术治疗 |
6万元 |
80% |
48000 |
||
|
儿童先心病其他复杂畸形 |
完全性肺静脉异位 |
外科手术治疗 |
6万元 |
70% |
42000 |
|
|
序号 |
重大疾病病种 |
主要治疗方法 |
省级医院费用定额 |
报销比例 |
基金限额 |
|
|
1 |
儿童先心病其他复杂畸形 |
肺动脉闭锁 |
外科手术治疗 |
6万元 |
70% |
42000 |
|
右室双出口 |
外科手术治疗 |
6万元 |
70% |
42000 |
||
|
完全性房室间隔缺损 |
外科手术治疗 |
6万元 |
70% |
42000 |
||
|
2 |
儿童白血病 |
急性淋巴细胞白血病 |
造血干细胞移植 |
15万元 |
80% |
120000 |
|
急性淋巴细胞白血病（标危组） |
规范化住院治疗 |
8万元 |
70% |
56000 |
||
|
第二年规范化门诊治疗 |
1.5万元 |
70% |
10500 |
|||
|
第三年规范化门诊治疗 |
1.5万元 |
70% |
10500 |
|||
|
急性淋巴细胞白血病（中危组） |
规范化住院治疗 |
9万元 |
70% |
63000 |
||
|
第二年规范化门诊治疗 |
2.5万元 |
70% |
17500 |
|||
|
第三年规范化门诊治疗 |
1.5万元 |
70% |
10500 |
|||
|
急性淋巴细胞白血病（高危组） |
规范化住院治疗 |
11万元 |
70% |
77000 |
||
|
第二年规范化门诊治疗 |
2.5万元 |
70% |
17500 |
|||
|
序号 |
重大疾病病种 |
主要治疗方法 |
省级医院费用定额 |
报销比例 |
基金限额 |
|
|
2 |
儿童白血病 |
急性淋巴细胞白血病（高危组） |
第三年规范化门诊治疗 |
1.5万元 |
70% |
10500 |
|
急性早幼粒细胞白血病 |
第一年诱导缓解和巩固强化住院治疗 |
8万元 |
70% |
56000 |
||
|
第二年维持门诊治疗 |
1.5万元 |
70% |
10500 |
|||
|
第三年维持门诊治疗 |
1.5万元 |
70% |
10500 |
|||
|
3 |
终末期肾病 |
终末期肾病 |
门诊血液透析 |
5-6万/年 |
70% |
42000 |
|
门诊腹膜透析 |
6万/年 |
70% |
42000 |
|||
|
4 |
乳腺癌 |
乳腺癌 |
手术治疗 |
2.1万元 |
70% |
14700 |
|
常规放疗+化疗 |
1.2万元/疗程 |
70% |
8400 |
|||
|
常规放疗 |
0.8万元/疗程 |
70% |
5600 |
|||
|
常规化疗 |
0.65万元/疗程 |
70% |
4550 |
|||
|
5 |
宫颈癌 |
宫颈癌 |
手术治疗 |
2.5万元 |
70% |
17500 |
|
腔镜治疗 |
3.0万元 |
70% |
21000 |
|||
|
常规放疗+化疗 |
1.2万元/疗程 |
70% |
8400 |
|||
|
常规放疗 |
0.8万元/疗程 |
70% |
5600 |
|||
|
序号 |
重大疾病病种 |
主要治疗方法 |
省级医院费用定额 |
报销比例 |
基金限额 |
|
|
5 |
宫颈癌 |
宫颈癌 |
常规化疗 |
0.65万元/疗程 |
70% |
4550 |
|
6 |
耐多药结核病 |
耐多药结核病 |
规范化住院治疗 |
2.5万元 |
70% |
17500 |
|
门诊治疗 |
1500元/月 |
70% |
1050 |
|||
|
7 |
重性精神病 |
重性精神病 |
规范化住院治疗 |
1万元 |
70% |
7000 |
|
门诊规范化治疗 |
200元/月 |
70% |
140 |
|||
|
8 |
聋儿 |
聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗（限0-6岁） |
人工耳蜗植入 |
11.5万元 |
60% |
69000 |
|
9 |
急性心肌梗塞 |
急性心肌梗塞 |
手术介入治疗 |
3.0万元（含1个支架） |
70% |
21000 |
|
手术介入治疗 |
4.5万元（含2个支架） |
70% |
31500 |
|||
|
搭桥手术治疗 |
8.0万元 |
70% |
56000 |
|||
|
10 |
慢性粒细胞白血病 |
慢性粒细胞白血病 |
酪氨酸激酶抑制剂治疗 |
6.0万元/年（进口） |
70% |
42000 |
|
酪氨酸激酶抑制剂治疗 |
3.5万元/年（国产） |
80% |
28000 |
|||
|
二代酪氨酸激酶抑制剂治疗 |
8.0万元/12个月或15个月（进口） |
70% |
56000 |
|||
|
二代酪氨酸激酶抑制剂治疗 |
4.5万元/年（国产） |
80% |
36000 |
|||
|
11 |
肺癌 |
原发性肺癌 |
开放性手术治疗 |
3.7万元 |
80% |
29600 |
|
序号 |
重大疾病病种 |
主要治疗方法 |
省级医院费用定额 |
报销比例 |
基金限额 |
|
|
11 |
肺癌 |
原发性肺癌 |
腔镜手术治疗 |
5.0万元 |
70% |
35000 |
|
常规放疗+化疗 |
1.2万元/疗程 |
70% |
8400 |
|||
|
支气管肺癌 |
常规放疗+化疗 |
1.2万元/疗程 |
70% |
8400 |
||
|
常规放疗 |
0.8万元/疗程 |
70% |
5600 |
|||
|
常规化疗 |
0.65万元/疗程 |
70% |
4550 |
|||
|
12 |
食管癌 |
食管癌 |
开放性手术治疗 |
4.0万元 |
80% |
32000 |
|
腔镜手术治疗 |
5.0万元 |
70% |
35000 |
|||
|
常规放疗+化疗 |
1.2万元/疗程 |
70% |
8400 |
|||
|
常规放疗 |
0.8万元/疗程 |
70% |
5600 |
|||
|
常规化疗 |
0.65万元/疗程 |
70% |
4550 |
|||
|
13 |
胃癌 |
胃癌 |
开放性手术治疗 |
3.7万元 |
80% |
29600 |
|
腔镜手术治疗 |
5.0万元 |
70% |
35000 |
|||
|
常规放疗+化疗 |
1.2万元/疗程 |
70% |
8400 |
|||
|
常规放疗 |
0.8万元/疗程 |
70% |
5600 |
|||
|
常规化疗 |
0.65万元/疗程 |
70% |
4550 |
|||
|
序号 |
重大疾病病种 |
主要治疗方法 |
省级医院费用定额 |
报销比例 |
基金限额 |
|
|
14 |
结肠癌 |
结肠癌 |
开放性手术治疗 |
3.7万元 |
80% |
29600 |
|
腔镜手术治疗 |
5万元 |
70% |
35000 |
|||
|
常规放疗+化疗 |
1.2万元/疗程 |
70% |
8400 |
|||
|
常规放疗 |
0.8万元/疗程 |
70% |
5600 |
|||
|
常规化疗 |
0.65万元/疗程 |
70% |
4550 |
|||
|
15 |
直肠癌 |
直肠癌 |
开放性手术治疗 |
3.7万元 |
80% |
29600 |
|
腔镜手术治疗 |
5.0万元 |
70% |
35000 |
|||
|
常规放疗+化疗 |
1.2万元/疗程 |
70% |
8400 |
|||
|
常规放疗 |
0.8万元/疗程 |
70% |
5600 |
|||
|
常规化疗 |
0.65万元/疗程 |
70% |
4550 |
|||
|
16 |
脑梗死 |
脑梗死 |
手术治疗 |
5.0万元 |
70% |
35000 |
|
颈动脉介入治疗 |
7.0万元 |
70% |
49000 |
|||
|
颈动脉内膜剥脱术 |
3.5万元 |
70% |
24500 |
|||
|
17 |
血友病 |
血友病 |
替代治疗（凝血因子Ⅷ、Ⅸ治疗） |
|
70% |
|
|
序号 |
重大疾病病种 |
主要治疗方法 |
省级医院费用定额 |
报销比例 |
基金限额 |
|
|
18 |
I型糖尿病 |
I型糖尿病 |
规范化住院治疗 （省级住院费按普遍疾病政策） |
- |
|
|
|
门诊胰岛素药物治疗 |
300元/月 |
70% |
210 |
|||
|
19 |
晚期血吸虫病 |
晚期血吸虫病 |
普通腹水型规范化住院治疗 |
- |
定额报销 |
800 |
|
顽固腹水型规范化住院治疗 |
7200元 |
定额报销 |
1000 |
|||
|
上消化道出血型，巨脾型（非手术治疗） |
8500元 |
定额报销 |
2000 |
|||
|
上消化道出血型，巨脾型（手术治疗） |
13900元 |
定额报销 |
5000 |
|||
|
20 |
AIDS机会感染 |
AIDS合并新型隐球菌脑膜炎 |
规范化住院治疗 |
1.7143万元 |
70% |
12000 |
|
AIDS合并细菌性肺炎 |
规范化住院治疗 |
1.7143万元 |
70% |
12000 |
||
|
AIDS合并马尼菲青霉菌病 |
规范化住院治疗 |
1.7143万元 |
70% |
12000 |
||
|
AIDS合并巨细胞病毒视网膜炎 |
规范化住院治疗 |
1.7143万元 |
70% |
12000 |
||
|
AIDS合并活动性结核病 |
规范化住院治疗 |
1.7143万元 |
70% |
12000 |
||
|
AIDS合并肺孢子菌肺炎 |
规范化住院治疗 |
1.7143万元 |
70% |
12000 |
||
|
序号 |
重大疾病病种 |
主要治疗方法 |
省级医院费用定额 |
报销比例 |
基金限额 |
|
|
21 |
尿道下裂 |
尿道下裂 |
外科手术住院治疗 |
1.4286万元 |
70% |
10000 |
|
22 |
苯丙酮尿症 |
苯丙酮尿症（PKU限0-14岁） |
门诊检查、治疗用低苯丙氨酸食品 |
1.2万元/年 |
70% |
8400 |
|
苯丙酮尿症（BH4D） |
门诊检查、专用药品、所需特殊奶粉 |
1.5万元/年 |
70% |
10500 |
||
|
23 |
唇腭裂 |
唇裂 |
手术住院治疗 |
4286元 |
70% |
3000 |
|
腭裂 |
手术住院治疗 |
5714元 |
70% |
4000 |
||
|
24 |
甲状腺功能亢进 |
甲状腺功能亢进 |
省级住院费按普通疾病政策 |
|
|
|
|
门诊检查、治疗费用 |
2400元/年 |
70% |
1680 |
|||
|
25 |
类风湿性关节炎 |
类风湿性关节炎 |
门诊检查、治疗费用 |
2400元/年 |
70% |
1680 |
|
26 |
强直性脊柱炎 |
强直性脊柱炎 |
门诊检查、治疗费用 |
2400元/年 |
70% |
1680 |
备注：1、儿童先天性心脏病的各病种治疗，郴州市第一人民医院参照省级医院费用标准执行。
2、除儿童先天性心脏病的其它病种，郴州市第一人民医院均按照省级医院费用标准的85%执行。
3、郴州市的二级协议医院均按照省级医院费用标准的80%执行。
