关于调整2016年城乡(城镇)居民 基本医疗保险医疗待遇的通知(郴人社发〔2015〕112号)

嘉禾县人民政府网站 www.hnjh.gov.cn 发布时间:2019-11-12 17:19     浏览量:1次 
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郴州市人力资源和社会保障局

文件

郴州市财政局

郴州市卫生和计划生育委员会

 

 

郴人社发〔2015112

 

 

关于调整2016年城乡(城镇)居民

基本医疗保险医疗待遇的通知

 

各县市区人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育委员会:

为切实保障我市参保居民的基本医疗保险待遇,不断提高居民的医疗保障水平,积极稳妥推进全市基本医疗保险制度改革,根据湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅《转发人力资源和社会保障部、财政部〈关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知〉(人社部发〔201511号)》(湘人社发〔201522号)文件的相关要求,参照《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见(试行)》(湘卫合管发〔20152号)的结算标准,按照“以收定支、收支平衡”的原则,现将城乡(城镇)居民的有关医疗保险政策调整如下:

一、提高居民基本医疗保险基金的最高支付限额

2016年城乡(城镇)居民统筹基金的最高支付限额由原来的10万元上调到12万元。

二、提高居民基本医疗保险普通门诊统筹的报销比例和总额

2016年城乡(城镇)居民的普通门诊统筹的报销比例由原来的50%上调到60%,年度包干总额由原来的30/*年上调到50/*年。

三、适当扩大居民医疗保险的重大疾病病种范围

居民基本医疗保险的重大疾病病种在原来的儿童先天性心脏病、儿童白血病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药结核病、重性精神病、终末期肾病、聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗等8个病种的基础上,增加血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等18个病种,实行单病种结算管理。各病种的结算标准见附件,其中儿童先天性心脏病的各病种治疗结算标准,郴州市第一人民医院参照省级医院费用标准执行,除儿童先天性心脏病的其它病种,郴州市第一人民医院均按照省级医院费用标准的85%执行,郴州市的二级协议医院均按照省级医院费用标准的80%执行。

四、降低各县市统筹区参保居民在本市城区定点医院的转外就医自付比例

各县市统筹区的城镇参保居民,因病情需要,在本市内协议定点医院住院治疗的医疗费用,纳入市内异地联网结算管理,取消原转统筹区外就医需先行自付10%报销比例。

办理了转诊的各县市统筹区城镇参保居民,其在本市外、省内异地联网医院住院治疗的医疗费用,一并纳入省内异地联网结算管理,转外就医先行自付的比例,全市统一调整为10%

五、待遇享受时间

本通知自201611日起实行。

 

附件:郴州市城乡居民基本医疗保险儿童先心病等26种重大疾病单病种结算标准

 

郴州市人力资源和社会保障局        

 

郴州市卫生和计划生育委员会

 

                              20151228

 

  抄送:省人力资源和社会保障厅,省医疗工伤生育保险管理  服务局

郴州市人力资源和社会保障局办公室    20151228日印发


附件:

郴州市城乡居民基本医疗保险儿童先心病等26种重大疾病单病种结算标准

                                                                  单位:元

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

省级医院费用定额

报销比例

基金限额

1

儿童先心病

房间隔缺损

外科手术治疗

2.8万元(体重<10kg)

100%

28000

外科手术治疗

2.2万元(体重10-15kg)

100%

22000

外科手术治疗

2.1万元(体重>15kg)

100%

21000

介入治疗

2.6万元

100%

26000

室间隔缺损

外科手术治疗

2.8万元(体重<10kg)

100%

28000

复合畸形手术治疗

3.3万元(体重<10kg)

100%

33000

外科手术治疗

2.4万元(体重10-15kg)

100%

24000

复合畸形手术治疗

2.9万元(体重10-15kg)

100%

29000

外科手术治疗

2.3万元(体重>15kg)

100%

23000

复合畸形手术治疗

2.8万元(体重>15kg)

100%

28000

介入治疗

3万元

100%

30000

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

省级医院费用定额

报销比例

基金限额

1

儿童先心病

室缺合并肺动脉高压(中度以上,MPAP≥40mmhg)

外科手术治疗

4.5万元

80%

36000

动脉导管未闭

外科手术治疗

1万元

100%

10000

介入治疗

2.2万元

100%

22000

肺动脉狭窄

外科手术治疗

3.2万元

100%

32000

介入治疗

2.2万元

100%

22000

肺动脉瓣狭窄

外科手术治疗

2万元

100%

20000

主动脉缩窄

外科手术治疗

4万元

80%

32000

主动脉瓣狭窄

外科手术治疗

2.7万元

80%

21600

法洛氏四联症

外科姑息手术治疗

3万元

80%

24000

外科根治性手术治疗

5万元(体重<10kg)

80%

40000

外科根治性手术治疗

4.5万元(体重10-15kg)

80%

36000

外科根治性手术治疗

4万元(体重>15kg)

80%

32000

完全性大动脉转位

外科手术治疗

6万元

80%

48000

儿童先心病其他复杂畸形

完全性肺静脉异位

外科手术治疗

6万元

70%

42000

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

省级医院费用定额

报销比例

基金限额

1

儿童先心病其他复杂畸形

肺动脉闭锁

外科手术治疗

6万元

70%

42000

右室双出口

外科手术治疗

6万元

70%

42000

完全性房室间隔缺损

外科手术治疗

6万元

70%

42000

2

儿童白血病

急性淋巴细胞白血病

造血干细胞移植

15万元

80%

120000

急性淋巴细胞白血病(标危组)

规范化住院治疗

8万元

70%

56000

第二年规范化门诊治疗

1.5万元

70%

10500

第三年规范化门诊治疗

1.5万元

70%

10500

急性淋巴细胞白血病(中危组)

规范化住院治疗

9万元

70%

63000

第二年规范化门诊治疗

2.5万元

70%

17500

第三年规范化门诊治疗

1.5万元

70%

10500

急性淋巴细胞白血病(高危组)

规范化住院治疗

11万元

70%

77000

第二年规范化门诊治疗

2.5万元

70%

17500

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

省级医院费用定额

报销比例

基金限额

2

儿童白血病

急性淋巴细胞白血病(高危组)

第三年规范化门诊治疗

1.5万元

70%

10500

急性早幼粒细胞白血病

第一年诱导缓解和巩固强化住院治疗

8万元

70%

56000

第二年维持门诊治疗

1.5万元

70%

10500

第三年维持门诊治疗

1.5万元

70%

10500

3

终末期肾病

终末期肾病

门诊血液透析

5-6万/年

70%

42000

门诊腹膜透析

6万/年

70%

42000

4

乳腺癌

乳腺癌

手术治疗

2.1万元

70%

14700

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

70%

8400

常规放疗

0.8万元/疗程

70%

5600

常规化疗

0.65万元/疗程

70%

4550

5

宫颈癌

宫颈癌

手术治疗

2.5万元

70%

17500

腔镜治疗

3.0万元

70%

21000

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

70%

8400

常规放疗

0.8万元/疗程

70%

5600

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

省级医院费用定额

报销比例

基金限额

5

宫颈癌

宫颈癌

常规化疗

0.65万元/疗程

70%

4550

6

耐多药结核病

耐多药结核病

规范化住院治疗

2.5万元

70%

17500

门诊治疗

1500元/月

70%

1050

7

重性精神病

重性精神病

规范化住院治疗

1万元

70%

7000

门诊规范化治疗

200元/月

70%

140

8

聋儿

聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗(限0-6岁)

人工耳蜗植入

11.5万元

60%

69000

9

急性心肌梗塞

急性心肌梗塞

手术介入治疗

3.0万元(含1个支架)

70%

21000

手术介入治疗

4.5万元(含2个支架)

70%

31500

搭桥手术治疗

8.0万元

70%

56000

10

慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病

酪氨酸激酶抑制剂治疗

6.0万元/年(进口)

70%

42000

酪氨酸激酶抑制剂治疗

3.5万元/年(国产)

80%

28000

二代酪氨酸激酶抑制剂治疗

8.0万元/12个月或15个月(进口)

70%

56000

二代酪氨酸激酶抑制剂治疗

4.5万元/年(国产)

80%

36000

11

肺癌

原发性肺癌

开放性手术治疗

3.7万元

80%

29600

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

省级医院费用定额

报销比例

基金限额

11

肺癌

原发性肺癌

腔镜手术治疗

5.0万元

70%

35000

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

70%

8400

支气管肺癌

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

70%

8400

常规放疗

0.8万元/疗程

70%

5600

常规化疗

0.65万元/疗程

70%

4550

12

食管癌

食管癌

开放性手术治疗

4.0万元

80%

32000

腔镜手术治疗

5.0万元

70%

35000

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

70%

8400

常规放疗

0.8万元/疗程

70%

5600

常规化疗

0.65万元/疗程

70%

4550

13

胃癌

胃癌

开放性手术治疗

3.7万元

80%

29600

腔镜手术治疗

5.0万元

70%

35000

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

70%

8400

常规放疗

0.8万元/疗程

70%

5600

常规化疗

0.65万元/疗程

70%

4550

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

省级医院费用定额

报销比例

基金限额

14

结肠癌

结肠癌

开放性手术治疗

3.7万元

80%

29600

腔镜手术治疗

5万元

70%

35000

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

70%

8400

常规放疗

0.8万元/疗程

70%

5600

常规化疗

0.65万元/疗程

70%

4550

15

直肠癌

直肠癌

开放性手术治疗

3.7万元

80%

29600

腔镜手术治疗

5.0万元

70%

35000

常规放疗+化疗

1.2万元/疗程

70%

8400

常规放疗

0.8万元/疗程

70%

5600

常规化疗

0.65万元/疗程

70%

4550

16

脑梗死

脑梗死

手术治疗

5.0万元

70%

35000

颈动脉介入治疗

7.0万元

70%

49000

颈动脉内膜剥脱术

3.5万元

70%

24500

17

血友病

血友病

替代治疗(凝血因子Ⅷ、Ⅸ治疗)

 

70%

 

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

省级医院费用定额

报销比例

基金限额

18

I型糖尿病

I型糖尿病

规范化住院治疗

(省级住院费按普遍疾病政策)

-

 

 

门诊胰岛素药物治疗

300元/月

70%

210

19

晚期血吸虫病

晚期血吸虫病

普通腹水型规范化住院治疗

-

定额报销

800

顽固腹水型规范化住院治疗

7200元

定额报销

1000

上消化道出血型,巨脾型(非手术治疗)

8500元

定额报销

2000

上消化道出血型,巨脾型(手术治疗)

13900元

定额报销

5000

20

AIDS机会感染

AIDS合并新型隐球菌脑膜炎

规范化住院治疗

1.7143万元

70%

12000

AIDS合并细菌性肺炎

规范化住院治疗

1.7143万元

70%

12000

AIDS合并马尼菲青霉菌病

规范化住院治疗

1.7143万元

70%

12000

AIDS合并巨细胞病毒视网膜炎

规范化住院治疗

1.7143万元

70%

12000

AIDS合并活动性结核病

规范化住院治疗

1.7143万元

70%

12000

AIDS合并肺孢子菌肺炎

规范化住院治疗

1.7143万元

70%

12000

序号

重大疾病病种

主要治疗方法

省级医院费用定额

报销比例

基金限额

21

尿道下裂

尿道下裂

外科手术住院治疗

1.4286万元

70%

10000

22

苯丙酮尿症

苯丙酮尿症(PKU限0-14岁)

门诊检查、治疗用低苯丙氨酸食品

1.2万元/年

70%

8400

苯丙酮尿症(BH4D)

门诊检查、专用药品、所需特殊奶粉

1.5万元/年

70%

10500

23

唇腭裂

唇裂

手术住院治疗

4286元

70%

3000

腭裂

手术住院治疗

5714元

70%

4000

24

甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进

省级住院费按普通疾病政策

 

 

 

门诊检查、治疗费用

2400元/年

70%

1680

25

类风湿性关节炎

类风湿性关节炎

门诊检查、治疗费用

2400元/年

70%

1680

26

强直性脊柱炎

强直性脊柱炎

门诊检查、治疗费用

2400元/年

70%

1680

备注:1、儿童先天性心脏病的各病种治疗,郴州市第一人民医院参照省级医院费用标准执行。

2、除儿童先天性心脏病的其它病种,郴州市第一人民医院均按照省级医院费用标准的85%执行。

3、郴州市的二级协议医院均按照省级医院费用标准的80%执行。

 


 

 

 

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信息来源:县医疗保障局作者:嘉禾县政府门户网站
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